認知症の薬物療法Ｑ＆Ａ①「中核症状の治療薬とは？」

●どういうとき、どういう人にドネペジルが使われる？

▼ドネペジルは、いつ使い始めればよいのか？

以前は、アルツハイマー型認知症の中でも軽度から中等度の人だけが適応とされていましたが、2007年に適応が拡大され、 高度の認知機能障害の人も高容量で使えるようになっています。ただし、進行を抑える薬ですから、 なるべく早期に飲み始めたほうが効果が高いのは明らかです。

▼脳血管性やレビー小体型の認知症には、ドネペジルは効かないのか？

脳血管性認知症に関しては、アルツハイマー型の場合ほど効果が明らかでないということで、健康保険の適応とされていません。 従来、日本では脳卒中が多く、脳血管性とアルツハイマー型を合併した認知症の多いことがわかっています。 認知症の人に脳卒中の既往があれば脳血管性認知症と考えられがちですが、認知機能の低下、中でも記憶障害は、 主にアルツハイマー型によるものと言えるケースが少なくないのです。脳卒中の既往があるからといって、 ドネペジルが効かないとは限りません。

レビー小体型認知症も、現在のところ、健康保険の適応ではありませんが、認知症の専門家の間では 効果が知られています。レビー小体型認知症の症状には、アルツハイマー型以上に、アセチルコリンの減少が大きく関わっている と考えられています。作用から見れば、ドネペジルはレビー小体型に特に適する薬なのです。 レビー小体型に特徴的な幻視が消えたり、症状の変動を小さくする効果も報告されています。

●ドネペジルの使い方は？副作用は？

ドネペジルは1日1回服用します。通常3mgから開始し、1～2週間後に5mgに増量します。 高度の認知症の場合は、5mgで4週間以上経過後、10mgに増量します。 副作用で食欲不振や吐き気、下痢などの消化器症状が出やすいので、飲み始めは、副作用が出にくい少量で徐々に胃腸を慣らしてから、 有効量の5mgに増量します。ただ、こうした副作用の多くは、胃腸薬を合せて使うことで予防できます。

▼一度ドネペジルを使い始めたら、ずっと使い続けることになるのか？途中で服用をやめるとどうなるのか？

アルツハイマー型認知症は、放置すれば進行する病気です。MMSEという認知機能を調べるテストの得点で見ると、 平均して年間3点ずつ下がっていきます。ドネペジルを使えばこれが年間1点程度になります。 治療をしないと2年間では6点下がるところが、ドネペジルを使うことで2点に抑えられるわけです。 ところがそこで服用をやめると、全く治療をしない場合の2年後と同等のレベルまで急速に低下することが知られています。 しかも、早く服用を再開しないと、薬の効果が現れにくくなります。 確実に用いるためには、介護する家族がきちんと飲ませる必要も出てくるでしょう。

●ドネペジルを使いにくい、使っても効果がないときは？

アセチルコリンは脳だけでなく、胃腸や心臓、膀胱にも作用する物質なので、胃潰瘍のある人などは使わない方がよいです。 心電図に異常がある人も注意を要します。まれにトイレが近くなる人がいるので、頻尿があると使いにくいかもしれません。 代わりに漢方薬を使うことも考えられます。釣藤散や抑肝散をはじめ、多くの漢方薬にアセチルコリンの合成を 促す作用があります。ドネペジルとは別の仕組みでアセチルコリンを増やし、神経細胞の機能を高めることも期待できます。 実際、近年の研究でもドネペジルとほぼ同等の効果が報告されています。 最近は、アルツハイマー型の人の脳に沈着する「アミロイドβたんぱく」が着目され、それを分解したり、 それが沈着するのを防ぐことが、認知症の根本治療につながるのではないかと盛んに研究されています。 漢方薬でもそうした作用が報告され、認知症の進行を予防する可能性も期待されます。 ドネペジルを使っても効果が不足だという場合に、漢方薬を併用して”足し算効果”を狙うこともあります。 漢方の場合は、周辺症状も含めた個々の患者さんの症状の特徴に応じて、合う薬を選んで処方します。