乳癌の治療

●大きく分けて２つの方法がある

手術には、「乳房温存手術」と「乳房切除術」の２つの方法があります。

▼乳房温存術

がんを周囲の乳腺と共に切除する手術です。乳房の一部分だけを切除するので、自分の乳房を残すことができます。 乳房温存手術を行うことができるのは、がんを完全に切除したうえで、乳房の変形が少ない状態で残せると判断された場合です。 ただし、がんが大きい場合でも、手術前に薬物療法を行ってがんを縮小した場合は、乳房温存手術を行えることもあります。 手術後は原則として放射線治療を行います。手術の傷痕は、がんの位置や大きさによって異なります。 乳房のたわみや乳輪で隠れる位置を切開して、傷痕が目立たないようにする方法が行われることもあります。

▼乳房切除術

がんのある側の乳房をすべて切除する手術です。一つの乳房に複数のがんができている場合や、がんを取り切ろうとすると乳房の変形が大きい場合に、 乳房切除術が行われます。

これまでは、自分の乳房をできるだけ残したいという患者さんが多かったのですが、保険適用で乳房再建ができるようになったため、 乳房切除術を選択する人も少なくありません。 また、遺伝性乳がんの患者さんは、温存した乳房にがんが再発する可能性が高いため、リスクを減らすために乳房切除術を行うことが多くあります。

●腋窩リンパ節を切除することも

乳がんの手術では、わきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)を切除することもあります。 腋窩リンパ節の切除を行うと、わきのへこみや感覚異常、腕のむくみといった後遺症が現れることがあります。 切除するかどうかは、乳房内のがん細胞を含むリンパ液が最初に流れ着くリンパ節(センチネルリンパ節)を手術中に調べる「センチネルリンパ節生検」 を行って決められます。センチネルリンパ節にがん細胞が見つかれば、腋窩リンパ節を切除します。 一方、がん細胞が見つからなかった場合には、他のリンパ節への転移がないと判断できることから、腋窩リンパ節の切除は行いません。 最近の研究では、腋窩リンパ節への転移があっても、転移が2ヵ所以内なら乳房温存術を行い、手術後に放射線治療と薬物治療を行えば、 腋窩リンパ節を切除しなくても生存率や再発率に差がないことがわかってきました。

●自家組織を使った再建

自分のおなかや背中の皮膚、脂肪、筋肉、血管などの組織を切り取り、胸に移植する方法で、軟らかく温かい、自然な形の乳房を作ることができます。 痩せたり太ったりしたときや、加齢によって健常な側の乳房が下垂したときには、再建した側の乳房や大きさも健常な側と同じように変化します。 手術後は、原則として、メンテナンスの必要がありません。 デメリットとしては、移植する組織を切り取るときに新たな傷ができること、手術時間や入院期間が比較的長くなることが挙げられます。 また、腹筋の一部や神経を切ると、手術後しばらくはおなかに力が入らなかったり、痛みが出るなどの身体的な負担があります。 最近、筋肉は残し、皮膚、脂肪、血管のみを切り取って移植するDIEP法が可能になりました。 筋肉から血管を外す作業には高度な技術が要求され、手術時間も長くなりますが、身体的な負担は小さくなります。

●インプラントを使った再建

インプラントと呼ばれるシリコン製の人工物を挿入し、胸のふくらみを作る方法です。 大きさや形の異なる200種類以上のインプラントがあり、その中から、患者さんの乳房の形や大きさにあったインプラントを選びます。 手術直後は、胸の皮膚にインプラントを挿入するゆとりがないため、エキスパンダーという器具を大胸筋の下に挿入し、そこに生理食塩水を注入して、 半年ほどかけてゆっくり皮膚を伸ばしていきます。皮膚が十分に伸びたところで、エキスパンダーを取り出し、インプラントを挿入します。 まれに、乳房切除術のすぐ後にインプラントを挿入することもありますが、主流はエキスパンダーを入れるときと、 後日、インプラントに入れ換えるときの２回、手術を行います。 インプラントを使う方法は、自家組織を使う方法に比べて、1回あたりの手術時間や入院期間が短くて済み、おなかなどの組織を切る必要がないので、 身体的な負担が小さいというメリットがあります。 デメリットとしては、再建までに半年から1年という長い時間がかかること、複数回の手術が必要になることです。 また、インプラントは永久的なものではなく、10～20年たてば、新しいものに交換する必要があることもあります。

●再建のタイミング

乳房切除と同時に再建する方法(同時再建)と、手術後しばらくしてから再建する方法(二期再建)があります。 同時再建は、手術の回数が1回で済み、麻酔から覚めた時に、乳房を失ったという喪失感を体験せずに済むメリットがあるため、希望する人が増えています。 一方、まずは乳癌の治療に専念し、一定期間たってから二期再建を行うケースもあります。 手術の回数や費用は増えますが、じっくりと再建手術について考えたり、情報を集める時間があります。 また、乳癌の手術とは別の医療機関で、再建手術を受けることもできます。

●医師とよく相談して治療法を決める

乳癌の手術と乳房再建には、多くの選択肢があります。乳癌の状態によってできるものとできないものがありますが、 その後の生活のことも考えて、医師とよく相談して治療法を決めましょう。

●局所再発

局所再発の場合は、最初に発症した乳癌の治療と同様に、治癒を目指します。具体的には、癌を手術で切除し、必要に応じて薬物療法や放射線療法を追加します。 乳房温存術を行った部位の近くに発症したり、反対側の乳房に新たに癌ができた場合には、早めに適切な治療を行うことで治癒を目指します。 早期発見のためにも、年に1回のマンモグラフィ検査と定期的な診察を欠かさず受けてください。

●遠隔転移

遠隔転移の場合は、画像検査で確認できた癌だけでなく、体のどこかに癌細胞が潜んでいる可能性がありますが、 現在の治療法では、全身のすべての癌細胞を見つけて死滅させることは困難です。 したがって、癌の治療を目指すのではなく、癌と共存していくための治療が行われます。 具体的には、薬物療法を中心に、癌の進行を抑え、痛みなどの症状を緩和しながら、生活の質を保つ治療を続けていきます。 治療が難しいとはいえ、”遠隔転移”＝”死”と思い込まないことが大切です。 治療によって進行を抑えながら癌と共存することが可能になってきています。 局所再発の場合も遠隔転移の場合も、再発を見逃さないために、体調の変化などがあれば、担当医に相談をして、適切な検査を受けるようにしてください。

●再発の場合もタイプ別に薬が異なる

乳癌の薬物療法は、乳癌のタイプによって効果的な薬が異なります。局所再発の場合は、最初に発症した乳癌と同様の薬の使い方をしますが、 遠隔転移の場合は使い方が異なるものもあります。遠隔転移した乳癌の治療方針は、癌と共存し、できる限り長期間、薬を使っていくことになります。 しかし、同じ薬を長く使っていると効かなくなってくることがあるため、別の薬に切り替えていきます。 例えば、エストロゲンによって増殖するタイプの癌に対しては、まずホルモン剤を使い、効果が現れなくなったら、抗癌剤などに切り替えます。 ルミナルHER2では分子標的治療薬と抗癌剤が使われます。ただし、HER2陽性とトリプルネガティブでは、最初に発症した癌と同じ治療薬が使われます。 近年では、再発性の乳癌に効果が期待される薬が開発されたり、再発のリスクを調べる検査もあり、治療の選択肢は広がってきています。 癌と共存しながら、長い間、生活の質を保っている患者さんも多くいます。 不安なことがあれば担当医に相談しながら、最適な治療法を考えていきましょう。