NASH(非アルコール性脂肪肝炎)の治療

■NAFLD・NASHと食事・運動の関係

肥満・内臓脂肪を減らすことが最も有効な治療方法

NAFLDは、肝臓におけるメタボリックシンドロームの表現型といわれ、肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などの 生活習慣病を背景に発症すると考えられています。そのことを裏付けるように、NAFLDとメタボリックシンドローム、 さらに、その根本的原因である肥満は、この20年で著しく増加しており、経年変化、男女比や年齢構成もほぼ同じです。 また、NAFLDの患者ではこれらの疾患の合併率が当然高くなっており、検診のデータによればNASHのなかで 肥満者（ＢＭＩ25以上）は約80%、また脂質代謝異常・高血圧・高血糖はおのおの約50%、約30%、約30%に認められ、 メタボリックシンドロームの合併率は約40%といわれています。まさにメタボリックシンドロームの診断基準に 入れられてもおかしくないほど、NAFLDとメタボリックシンドロームは密接な関係にあるといえます。

NAFLD、とくにNASHは肝硬変から肝臓癌へと至り、肝疾患として非常に怖い病気であり、さらに近年爆発的に 増えています。メタボリックシンドロームとも関係が深いということは、心筋梗塞や脳梗塞などを引き起こす危険も高く、 かつ肝臓も冒されていくと考えられ治療が必要です。 NAFLD治療の具体的な方法としては、主に食事・運動療法と薬物療法があります。薬物療法としては、最近では エビデンスレベルの高い論文が報告されていますが、どの薬についても結論的には全症例に推奨できるほどの エビデンスではなく、その評価は確立されていません。したがって、現時点では食事療法と運動療法が第一選択の治療法 といえます。NAFLDの原因は、他のメタボリックシンドロームと同様、食生活の欧米化と運動不足による肥満といえます。 つまり治療法としては、その根本にある肥満、さらには内臓脂肪を減らすことが最も有効な方法です。 実際、NAFLDにおける食事・運動の有効性は世界中から報告があります。 食事はエネルギーの摂取、活動（運動）はエネルギーの消費で、エネルギーは形を変えて出たり入ったりしているだけで、 自然に生まれるものではありません。太ることはエネルギーをたくさん蓄えた状態であり、運動は蓄えられたエネルギーを 使うことになります。つまり、エネルギーの過剰摂取またはエネルギー消費量の低下がその成因であるということです。 それらを是正し、適切なバランスに戻すのが食事療法・運動療法なのです。

■NAFLD・NASHの食事療法

食事療法としては、正しい食事を知り、現在の食事の過剰なエネルギー・偏ったバランスを是正することから始めます。 まず摂取するエネルギーと脂肪の減量を主眼とし、それが継続できることを目標とします。 エネルギーはＢＭＩから算出した理想体重（＝身長[m]×身長[m]×22）に身体活動量（[軽労作]デスクワーク、主婦など： 25～30kcal/kg、[普通の労作]立仕事が多い職業：30～35kcal/kg、[重い労作]力仕事の多い職業：35～kcal/kg） をかけて算出します。通常、男性1400～1800kcal、女性1200～1600kcal程度です。脂肪量は全エネルギーの20%以下とし、 とくに飽和脂肪酸を控えることが推奨されます。たんぱく質は1.0～1.5g/kgとし、炭水化物は総エネルギーの減量に伴い、 応分に減量します。とくに砂糖・菓子・ジュースなどに含まれる精製した糖類は、急激な血糖の増加を招き、 中性脂肪やＶＬＤＬコレステロールを増加させるので控えめにします。つまり、炭水化物はできるだけ 精製していない穀類などから摂る方が好ましいと考えられます。 アルコールは肝臓での中性脂肪合成を高め、脂肪肝を増悪させます。 NAFLD患者では、その定義から多飲者は含まれないわけですが、原則的に禁酒することが望ましいと考えられます。 以上のような食事で、1kg/1～2週程度で減量できれば理想的です。さらにこれらを継続することが最も大切であり、 その具体的なポイントは次のようになります。

①１日の必要エネルギーを決める

エネルギーを決めた後、栄養成分表やエネルギー換算表から摂取した食品のエネルギーを算出します。 常に各食品の量を測定することは不可能なので、ご飯は茶碗１杯で約160kcalなどの目安を持つことが大切です。 また、食品の交換表に関して、管理栄養士から繰り返し指導してもらうのもよい方法です。 最終的には勉強を重ね、本なしにおおよそのエネルギー計算ができるまで習得することが重要です。

②エネルギー摂取を抑えるコツ

エネルギー摂取を抑えるコツは油脂類を避けることです。とくにフライ・てんぷら・カツなどは、たとえ中身が低エネルギーであっても 衣に油がつくため予想外に高エネルギーになります。どうしても食べたいときは衣を除いてから食べると エネルギーを減らせるでしょう。また、マヨネーズやドレッシング・フライドポテトなども高エネルギーです。 代わりにノンオイルドレッシングや低エネルギー調味料などを使って味付けするとよいでしょう。

③低エネルギーで満足するには

同じ仲間がいると、お互いに励ましあいながら、運動の楽しさを実感できます。 さらに単調な運動（たとえば縄跳び）などはよい運動ですが、あまりにも単調だと継続できません。 ウォーキングやジョギングでも、時々コースを変えて景色を楽しむとよいかもしれません。 また、たまに運動の内容を変えて、他のスポーツをやってみるのもよいでしょう。

④バランスよく摂ること

バランスも大切で、そのためには和食の基本である「一汁三菜」を参考にすると献立が立てやすいと思います。 主食は、食べ過ぎたりバランスの悪い麺類よりも腹持ちのよいお米、さらに玄米などの未精製の穀物はさらに よいでしょう。おかずも肉よりは魚、そして野菜、海藻などバランスよくとることが大切です。

⑤食事は規則正しく

１日３食を規則正しく摂り、なるべくなら均等にエネルギーを配分することが推奨されます。 忙しいからと朝食や昼食を抜き、夕食に一気に食べると、急激な血糖上昇や吸収の増加が起こり、 脂肪細胞の増加・肥大化を招くといわれています。とくに就寝前に夕食を食べると、その後ほとんど活動しないので、 寝ている間に食べた分のエネルギーはほとんどそのまま消費されます。 したがって、夕食は何時までと決め、それ以降は食べないことも必要です。

⑥外食は避ける

なかなかエネルギー計算や調節が困難な外食は、できるだけ避けたほうがよいでしょう。 食べるときは魚類の定食などがエネルギーも低く、バランスもよいと思われます。 またやむを得ず摂るときはなるべく残すようにしましょう。

■NAFLD・NASHの運動療法

運動療法の目的は、長期的かつ継続的に摂取エネルギーより消費エネルギーを大きくして、過剰に蓄積された体脂肪を エネルギーに転換して利用させることにあります。運動による減量効果は緩慢ですが、減食では得られない多くの メリットがあります。運動は単に消費エネルギーを増やすだけでなく、代謝機構を改善します。 また、食事療法の欠点である筋肉の減少を抑え、さらには増加させることもできるのです。 そして腹腔内の脂肪との関係では、運動が内臓脂肪の蓄積に対して抑制的であり、食事療法を伴った運動療法を行うと、 NAFLDの原因として、特に悪い内臓脂肪が皮下脂肪に比べて減少しやすくなります。 とりわけ、ウォーキング、ジョギング、水中運動といった有酸素運動は、筋肉脂肪組織の代謝改善に役立ち、 中性脂肪が低下、ＨＤＬコレステロールが増加し、NAFLDの病態改善効果が期待できます。 また運動の継続は、たとえ体重が減少しなくても、体の代謝がよくなるので、インスリン感受性を改善します。 肥満者や、食事制限を行った際に低下する基礎代謝や食事誘導性熱産生能を上昇させ、安静時において筋肉での 脂質の利用を高めるとも言われています。ただし、運動療法だけで消費できるエネルギーはそれほど大きなものではありません。 運動すると、むしろ空腹感が増し、食べ過ぎてしまうこともあるので、食事療法も併せて行うことが重要です。 以下に具体例を挙げます。

軽いジョギングなど、中等度以下の運動では筋のエネルギー源として糖質と脂質の両者が利用されす。 強度の高い運動では、グルカゴン、カテコラミンなどインスリン拮抗ホルモンの分泌が増加し、 その効果が期待できますが、強度が高まるに従い、糖質利用の比率が増大します。 重量挙げ、逆立ち、綱引き、ボートこぎ、エキスパンダーなど呼吸をこらえて行う運動（無酸素運動）では、 糖質だけが利用され脂肪組織の脂肪は分解されません。NAFLDの運動療法では、脂肪組織に貯蔵されている 脂肪の利用率を高めねばならず、運動は主として中等強度以下が望ましいと考えられます。 さらに、運動開始後数分間は主として筋肉のグリコーゲンが利用されているだけで、脂肪はそれほど消費されないので、 1回の運動時間は10分以上が望ましいと考えられます。つまり具体的には、散歩、ジョギング、水泳、自転車、ラジオ体操 などの有酸素運動を1回10～30分、中等度の強さ（40～50歳代で脈拍数120/分、60～70歳代で110/分）で週3日以上 実施します。運動の強さは、自分の運動能力の5割程度にして軽く汗ばむ程度を目安とするとよいでしょう。 また厚生労働省よりエクササイズガイド2006に基づいた運動指導として、「健康づくりのための運動指針2006」 がホームページ上で公開されています。これらも具体的な運動計画の参考となるでしょう。 ただし心肺疾患、糖尿病のコントロールが非常に悪い場合など重篤な合併症があると運動を控えなければならない 場合もあります。主治医の先生とよく相談してから取り組んでください。

運動療法の中で特に重要なのが「継続」です。運動の効果は永久ではなく、運動を中断すると容易に消失するので、 生涯を通じて運動の習慣を持ち続けることが必要となります。運動により改善したインスリン感受性も数日以内には 消失するといわれています。せっかく手にした効果も継続しなければ意味がなくなってしまいます。 継続することは非常に重要ですが、困難でもあります。「さぁ明日からジョギングを始めよう！」と運動を始めた人も、 3日、1週間・・・・・と時間が経つにつれて、続けている人は徐々にいなくなっているというのが現状でしょう。 また、食事・運動習慣の積極的改善（7%体重減少）が、経口血糖降下剤メトホルミンより糖尿病発症抑制効果が大きい （58%vs31%）ことを証明した糖尿病予防プログラムにおいてさえも、生活習慣改善群の達成率は50%と継続的な 生活習慣改善の困難さが明らかとなっています。最も大切なのは継続させることといえるかもしれません。 運動継続のポイントは以下のようになります。

■NASHとメタボリックシンドロームとの関係

前述のようにNAFLD・NASH患者の多くが肥満、糖尿病（空腹時高血糖）、脂質異常症、高血圧などの いわゆる生活習慣病を有しており、NAFLD・NASHは生活習慣病の肝臓での表現形といわれています。 最近の研究によると、わが国の糖尿病患者の第１位の死因は肝臓癌で、肝臓癌と肝硬変を合わせると 糖尿病患者の約13%は肝臓死であることが明らかになっています。 すなわち、糖尿病患者では脂肪肝からNASH（非アルコール性脂肪肝炎）になり、 最終的に肝硬変や肝臓癌で死亡する方が多いことを示しています。 したがって、糖尿病患者で肝機能異常や血小板減少がある場合には詳しい肝機能検査と腹部超音波検査を受け、 異常があればぜひ肝臓専門医を受診することが望ましいでしょう。 わが国のNASH（非アルコール性脂肪肝炎）症例のほとんどは内臓肥満を伴い、 50%前後は脂質異常症や高血圧を合併し、空腹時高血糖患者も30%を超え、 NASH（非アルコール性脂肪肝炎）の50%以上はメタボリックシンドローム患者であるといわれています。

【関連項目】：『メタボリックシンドローム』