心不全のガイドライン

■心不全とは?

心不全という言葉を聞いたことはあっても、どういう病気かは知らない。 あるいは、心臓が止まって死亡することを指すと思っている人も多いようです。 心臓は収縮と拡張を繰り返すことで、血液を全身に循環させるポンプの役割を果たしています。 そのポンプとしての役割が低下し、血液の循環が悪くなるのが心不全です。 心不全が起こると、肺の中や全身の静脈に血液がうっ滞し(うっ血)、十分な血液が供給されなくなった様々な臓器が酸素不足・栄養不足に陥ります。 何とか血液循環を保とうと働く心臓には、過剰な負担がかかり、心臓を動かす筋肉(心筋)が肥大したり、拍動が増えたりして、 ますます心臓の働きが低下してしまいます。心不全は高齢者に多く、社会の高齢化に伴って急激に増加しています。 心不全の原因は多岐にわたり、どんな心臓病も、それによって心臓の機能が低下すれば、心不全が起こります。 急激に心臓の機能が低下する「急性心不全」の原因の代表が、急性心筋梗塞です。 ウィルスなどの感染による急性心筋症も急性心不全の原因となります。 一方、徐々に心臓の機能が低下する「慢性心不全」の原因で多いのは、 虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)高血圧、心臓弁膜症、心筋症などです。 そのほか、不整脈、甲状腺機能亢進症や腎不全などの病気が、心不全を招くこともあります。 また、慢性心不全の患者さんの症状が急に悪化するのを「強制増悪」といい、急性心不全として扱います。 急性増悪の主な誘因には、服薬の中断、塩分や水分の摂り過ぎ、高血圧、風邪などの感染症、 疲労やストレスなどがあります。 心臓の働きが低下してもなかなか自覚はできません。比較的気付きやすい症状が、うっ血による体のむくみや息切れです。 心臓から送り出す血液が減るため、疲れやすいなどの症状も現れます。 息切れは、初めは動いたときに現れ、重症になると安静時でも苦しくなります。 就寝中に息苦しくなったら、急性増悪が疑われます。


●どう治療する?

急性心不全では、入院して、酸素吸入や点滴などで改善を図ります。 慢性心不全では、治療できる病気が原因であれば、まずその治療を行うのが原則です。 高血圧などを併せ持つ場合には、その治療や、食事・運動などの生活習慣の改善も欠かせません。 心不全の治療は症状や血液検査、心電図検査などで診断がつけば始められますが、原因を調べ、確定診断するには心エコーが必要です。 心不全そのものに対する治療法としては、薬物療法と非薬物療法があります。 中心となるのは薬物療法で、重症の場合には、併せて、心臓の拍動を助ける機器による治療なども検討します。 悪化を予防するセルフケアも大切です。 こうした治療で改善しない場合や、心機能が著しく低下した場合の治療には、補助人工心臓や心臓移植などがあります。



■ガイドライン改訂のポイントは?

心不全のガイドラインは、従来、急性心不全と慢性心不全に分かれていましたが2017年に急性・慢性心不全のガイドラインとして一本化されました。

①「心不全」という病気を知っておこう

現在、脳卒中と循環器病による死亡率を下げ、健康寿命を延ばすことを目指す5か年計画が始まっていますが、 そのなかでも、心不全は、脳卒中、 血管病とともに対策に取り組むべき重要な病気とされています。 しかし、一般の人の心不全という病気に対しての理解は、脳卒中などと比べて不十分なようです。 そこで、日本循環器学会と日本心不全学会は、患者さんや家族など一般の人向けの心不全の定義を発表しました。 息切れやむくみなどの心不全の症状が出てきても、たいていの患者さんは治療によってかなり改善します。 しかし、いずれ多くは慢性心不全となり、よくなったり悪くなったりを繰り返しながら進行して、心機能が低下しています。 急性増悪を起こしたり、著しく心機能が低下したりすれば、最終的には命を落とす危険性があります。 この心不全の定義の後半は、こうした経過を伝えています。病気を知ることが治療に取り組む第一歩です。


②症状が現れる前から心不全の予防を始める

心不全の多くは、症状が現れる前から心臓そのものの病気(器質的疾患)があり、さらにさかのぼれば、心臓病を招く高血圧、糖尿病などの生活習慣病があります。 新しいガイドラインでは、こうした心不全の進行を4つのステージでとらえています。 危険因子となる生活習慣病があるステージAと、心臓病があるステージBは、まだ心不全を発症していないものの、 そのリスクがある状態として、広い意味で心不全の経過の一部と考えます。 治療は、それぞれのステージで次のステージへの進行を防ぐことが重要な目的となります。 ステージA・Bでは、今ある病気に対する治療と同時に、心不全への進行予防を考えた治療が望まれます。 心不全を発症してからも、急性増悪を起こすと、そのたびに悪化していくので、強制増悪の予防が重要です。



③治療は心臓の機能低下のタイプに応じて行う

ステージCの心不全に対する治療では、薬物療法を基本に、患者さんの状態に応じて非薬物療法を組み合わせます。 治療法選択の目安となるのが、全身へ血液を送り出す左心室の収縮力を示す「左室駆出率」です。 左室駆出率が低下していれば心臓が収縮しにくいタイプ、保たれていれば心臓が拡張しにくいタイプの心不全と考えられます。 心臓が収縮しにくいタイプでは、心臓を障害するように働く、アンジオテンシンⅡやアルドステロンを抑えるACE阻害薬や ARH、MRA、交感神経を抑えるβ遮断薬を使うのが基本です。 これらは命に関わったり、入院を要するような悪化を減らす効果が確かめられた薬です。 また、むくみや息切れなどの症状の改善には、利尿薬を使います。 突然死に繋がるような不整脈や、心臓の左右で収縮のタイミングがずれる同期不全があれば、ICDやCRTという機器を体内に植え込む治療も検討します。 薬や機器による治療と併せ、運動療法が勧められています。 一方、心臓が拡張しにくいタイプでは、症状の改善に利尿薬を使いながら、高血圧や糖尿病、心房細動、虚血性心疾患などの併発症の治療が中心になります。 どちらのタイプでも、病気と治療を理解し、服薬の継続、適切な食事・運動など、「疾病管理」と呼ばれるセルフケアが欠かせません。 日本心不全学会では、疾病管理を助けるための「心不全手帳」を作成し、ホームページでも公開しているので、ぜひ活用してください。


④治療開始とともに緩和ケアを考える

緩和ケアは主に癌治療の中で行われていますが、癌以外で最も必要性が高いのが心不全と言われています。 心不全は急激な悪化がありうる病気で、その時には患者さんの意思を確認できない状況も多く、しかも治療は急を要します。 そのため、前もって患者さんや家族と医療従事者が相談しておくことが大切になります。 それがアドバンス・ケア・プランニングで、「人生会議」とも名付けられています。 人生の最終段階をどのように過ごしたいか、患者さんの希望に沿った選択ができるよう、心不全の治療を始めたら、 そうしたことを話し合う機会を見つけてください。


■治療はどう変わる?

高齢化や生活習慣病の増加に伴う心不全の急増で、診察に関わる医療従事者も幅広くなっています。 ガイドラインによって標準治療が共有されることで、チーム医療や、かかりつけ医と専門病院の連携なども行いやすくなります。 ただし、標準治療が誰にでも適するわけではありません。高齢であるほど、そういうケースも多くなります。 だからこそ、患者さんや家族も心不全という病気を知り、医療従事者とよく相談しながら治療を考えていくことが大切です。